Статьи
02.06.2016
Изучение особенностей внутрисемейных отношений при помощи проективного метода «Три дерева» в семьях с психосоматическим заболеванием у ребенка
| Автор статьи: Залесская О.В., психолог В настоящее время большой интерес разных специалистов вызывает область психосоматических расстройств. Все больше разных областей медицины находит точки соприкосновения с психологическим взглядом на болезнь. Возникновение междисциплинарного подхода к диагностике и лечению психосоматических расстройств дало толчок новым исследованиям в этой области. Современная психосоматическая медицина, активно развивающаяся в последние полвека, тесно связана с психоаналитическим знанием. Именно в психоанализе наиболее полно на сегодняшний день представлено систематическое изучение психосоматических взаимосвязей в процессе заболевания, происходит активная дискуссия по поводу концепций теории и практики психосоматической медицины. И в тоже время психоаналитический подход вызывает огромное количество споров и конфронтаций со стороны представителей других направлений. В рамках нашей статьи не возможно раскрыть все существующие на сегодняшний день подходы в изучении психосоматических заболеваний, поэтому мы хотели бы представить ту область теоретических и практических знаний, с которой мы активно работали в течение нескольких лет. Область нашего исследования связана с изучением особенностей бессознательного образа тела у детей с психосоматическим заболеванием (на примере бронхиальной астмы). Понятие образа тела не сводимо к представлению о теле как организме. Это еще и мир символов, ассимилированный в теле [3]. По мере развития телесности, «окультуривания» тела происходит разделение Я и не-Я обретение ребенком статуса отдельного субъекта, формирование идентичности [13]. Речь идет не о теле, которое имеешь, как физиологическую систему, а о теле, которым являешься, которое ты есть [9]. Что же подразумевается под “телом”, которым ты являешься, которое ты есть? Здесь имеется в виду человек, весь человек как личность в том виде (образе жизни), в котором он не только познает (испытывает) себя, но и живет. Это есть тело, как чувственно осязаемый образ, в котором я как личность присутствую в мире, мое окружение реально воспринимает меня, а я воспринимаю других [9]. В психоаналитической теории и практике активно рассматривается феномен телесного образа, формирование Я и четких границ Я через освоение и познание тела и его границ, через создание особого пространства «ощущения себя». Это тесное единство телесного опыта и образа Я было показано еще Фрейдом З. (1924): «Я выводимо из соматических ощущений в последней инстанции, прежде всего поступающих с поверхности тела. Следовательно, Я может рассматриваться как психическая проекция поверхности тела наряду с тем, что представляет собой поверхность психического аппарата». Я. Феничел также подчеркивал, что лишь происходящее в начале развития Я, формирование психического представительства тела и его органов, делает возможным представление о собственном Я, так называемый «образ тела». Поэтому образ тела является ядром Я, началом формирования идентичности. Проблема разделения для ребенка «Я –и не Я» и процесс формирования идентичности связаны с особенностями раннего развития как периода психологического симбиоза младенца и матери. Говорить об образе тела нет смысла, если мы не касаемся особенностей развития младенца, которое невозможно без матери (или человека, который ее заменяет). Ребенок в первое время жизни не воспринимает себя отдельно от матери, он не разграничивает внутренний мир и внешний, Я и не-Я. Мать воспринимается как часть собственного тела, само тело не имеет ясных границ, ребенок не в состоянии воспринимать свои функции иначе как общим неспецифическим образом. М. Малер (1952) указывает на то, что ребенок функционирует и ведет себя так, будто он и мать – единая система, двойственный союз с общей границей. Мать и ребенок образуют психосоматическое единство, они живут в диадном симбиозе. Об этом говорит Р. Спиц, он находит очень удачный и сильный образ, описывая ситуацию раннего симбиоза как «мир первобытной пещеры». Он указывает на то, что ребенок на ранней фазе развития воспринимает себя и мать, олицетворяющую в это время для ребенка реальность вообще, в «пещерном модусе восприятия», а именно «первобытной пещерой», в которой весь чувственный опыт аккумулирует одновременно внутреннее и внешнее восприятие. Винникотт Д.В. (1960) указывает на это в своих работах, говоря о том, что младенца не существует без его матери, в раннем детстве они существуют как единое целое: «просто ребенка собственно нет. Это, конечно, означает, что где бы ни находился ребенок, присутствует и материнская забота, без которой ребенка не было бы» [5,6]. Причем мать создает такие условия развития для ребенка, которые позволяют ему получить опыт первичного всемогущества, что является важнейшей предпосылкой формирования идентичности, позитивного базового образа себя. Лихтенштейн (1964) детально рассматривает аспект идентичности раннего развития Я в отношениях матери и ребенка. Он придерживается мнения, что мать в ситуации раннего симбиоза имеет функцию зеркального отражения на ребенка его потребностей, фантазий и действий, прежде всего на уровне не зрительного, а осязательного и обонятельного восприятия. Он отмечает: «В этом зеркале, по крайней мере, в самом начале, смутно возникает не первичный объект любви, а контуры собственного образа ребенка, отражающие бессознательные побуждения матери по отношению к нему». Лихтенштейн называет этот образ ребенка, который он встречает в реакциях матери до функционального отделения Я от не-Я, «первичной идентичностью» (primary identity) ребенка. Она обозначает первичный способ ребенка быть определенным сыном/дочерью этой определенной матери. Причем «первичная идентичность» определяет «рамки отношений», внутри которых может возникнуть чувство Я в форме «внутреннего восприятия». Таким образом, та межличностная ситуация, которая создается между матерью и ребенком и формирует «рамки отношений», в которых ребенок может почувствовать себя существующим и желающим жить. «Первичная идентичность» во многом является началом для ребенка границ телесного Я, постепенно формируемого ребенком в тесном телесном контакте с матерью. Телесное Я, развивающееся в симбиозе матери и ребенка, по мнению Аммона, имеет аспект идентичности [1]. Он должен рассматриваться не только как функционально определенное психическое представительство физиологического аппарата. Телесное Я выражает скорее идентичность организма, уникальность ощущений ребенком своего тела и ощущения его матерью. Поэтому нарушения раннего развития соматического Я, вызванные неправильным и недостаточно аффективным телесным контактом между матерью и ребенком, являются не только нарушением функциональной структуры, но и всегда нарушениями идентичности. Ф. Дольто предлагая свою концепцию бессознательного образа тела также во многом говорит об установлении идентичности, поиска себя в диалоге с другим. Образ тела – это не схема тела, это в полном смысле этого слова образ, отражающий всю полноту переживания человеком «себя в Мире и Мира в себе». Образ есть отражение реального тела, спроецированное в психическом пространстве системы бессознательности. В чем разница между бессознательным образом тела и схемой тела? Схема тела всегда соответствует объективной реальности, ощущению тела в пространстве, а бессознательный образ тела реальности психической, воображаемой. Когда ребенок еще маленький, он скорее ощущает части своего тела (рот, попа, рука и т.д.), те части, которые непосредственно используются. Целостный бессознательный образ тела возникает от эмоционального контакта с другими и фантазией. Часто бывает, что ребенок физически нормальный, может иметь патологический бессознательный образ тела, т.к. у него нарушены эмоциональные отношения с ближайшим окружением. У ребенка с физическим недостатком при хорошем эмоциональном окружении, с бессознательным образом тела все хорошо. Бессознательный образ тела – это бессознательное в теле, это проявление всех этапов становления личности в одном целостном образе себя, обозначающим идентичность и принадлежность к культуре Он рождается и создается в ходе эмоциональных отношений ребенка с ближайшим окружением и, прежде всего с матерью: «Для ребенка образ тела возникает и строится в образе тела его матери» [7,8]. В самой природе тонкой связи с матерью строится этот образ, причем образ выстраивается и начинает развиваться уже в зародыше, внутри материнской утробы. Имеет значение, какая история сопровождает зачатие ребенка, какие появлялись мысли и фантазии матери и отца, чем были самые первые архаичные связи матери с этим ребенком. Ф. Дольто выделяется несколько этапов в развитии образа тела, на каждом из этапов актуализируется и развивается тот или иной образ. Первоначально – это базовый образ, связанный с непрерывностью ощущений и пространства, с неразрывностью матери и ребенка, с первичным нарциссизмом. Это и будет областью нашего исследования. Потому что, у психосоматического больного именно в этот период происходит фиксация раннего нарушения, травматизация и соответственно нарушение первичной идентичности на уровне базового образа. В случаях с пациентами, страдающими тяжелой астмой, как правило, мы находим множество травматических событий в раннем детстве, и начало заболевания в 2-3 месяца, как раз во время становления базового образа тела. Он складывается из разных моментов опыта ребенка в диалоге с матерью. Это его слуховое, обонятельное, вкусовое восприятие матери, постоянно повторяющееся в определенном ритме. Нарушение непрерывности контакта с матерью, эмоциональные проблемы матери и ее тревоги, связанные с собственным младенческим опытом и историей развития образа тела, приводят к искажениям образа тела ребенка и к невозможности в дальнейшем для него отделить себя от матери. Во многом потому, что мать в силу определенных причин бессознательно воспринимает ребенка как часть своего образа тела, как продолжение самой себя, причем испытывая амбивалентные чувства, не интегрированные и противоречивые. Образ тела формируется в контексте отношений матери и ребенка, он как бы появляется в пространстве диалога, который постепенно устанавливается между ними. И то, каков этот диалог, насколько ребенок воспринимается матерью субъектом общения, то, как присутствует в этом общении отец, позволяет ребенку строить свой целостный интегрированный образ тела, который в последствии станет бессознательным, но все равно будет определять жизнь реального тела. Не случайно мы уделяем внимание ранним отношением матери и ребенка в контексте нашей статьи, постепенно приближаясь к основной теме - проблеме психосоматического страдания. В настоящее время всеми исследователями подтверждается непосредственное влияние особенностей ранних отношений младенца и матери на развитие психосоматического заболевания. Ранние отношения психосоматического больного имеют специфическую природу и с одной стороны связаны с переживанием травмы (4), с другой стороны с сильной связанностью с матерью, невозможностью различения границ собственного Я и диффузной идентичностью. В исследовании внутрисемейных отношений психосоматического ребенка, основной нашей задачей было определение места ребенка в семье его самоощущение в семейной системе, его значимые связи и самое главное уровень симбиотической привязанности ребенка к матери. Другими словами, какой образ тела у ребенка поддерживается в семье:
Наиболее ярко и информативно поставленные вопросы отражаются в результатах полученных нами с помощью проективного метода «Три дерева». Впервые в рисуночном варианте эта методика была предложена швейцарским психотерапевтом R.J. Corboz, в последствие, немецким психотерапевтом Эддой Клессманн был разработан тест “три дерева” в контексте символдрамы [15,16,18]. Для проведения теста необходима бумага размера А4, несколько листов и цветные карандаши. Ребенку предлагается инструкция «Нарисуй, пожалуйста, три дерева». В принципе ребенку предлагается один лист бумаги, но рядом может лежать еще несколько, т.к. иногда у детей есть желание какое-то дерево нарисовать на другом листе. Время не ограничивается. После того как ребенок нарисовал деревья, важно похвалить ребенка и попросить его назвать все деревья, которые он нарисовал и подписать. После этого ребенку задается ряд вопросов по деревьям, и ответы записываются рядом с деревьями. Причем, очень важно, что психолог просит разрешения у ребенка подписывать ответы прямо на рисунке, рядом с деревьями. Тем самым подчеркивается, что рисунок – это интимное личностное пространство ребенка, и психолог относится к нему с уважением. Как правило, после просьбы психолога дети очень редко отказываются подписывать на рисунке, сама просьба вызывает у ребенка доверие и ответное уважение. Ребенку предлагаются следующие вопросы:
Вопросы «Какое дерево тебе больше всего нравится?» и «Какое дерево самое красивое? Специально разделены интерферирующими вопросами, чтобы у ребенка не возникло чувства, что это один и тот же вопрос. Хотя в тоже время то дерево, которое больше всего нравиться не обязательно самое красивое дерево. Все характеристики деревьев психолог подписывает с разрешения ребенка на рисунке под соответствующим деревом. Затем ребенку предлагается представить себя садовником или садовницей, т.е. тем человеком, который знает, как ухаживать за деревьями, может заметить чего деревьям не хватает. Необходимо задать следующие вопросы:
В случае необходимости, можно предложить альтернативные варианты: полить, внести удобрения, дать больше тепла, больше света, пересадить, огородить. Обязательно проговаривается и такой вариант ответа: «А некоторым деревьям вообще ничего не нужно. Им и так хорошо». Эти ответы также фиксируются на рисунке. После этого мы предлагаем ребенку интерферирующее задание, в данном исследовании это тест на самооценку Дембо-Рубенштейн, с единственным дополнением. Ребенка просят отметить не только то, как он сам себя оценивает, но и то, как на его взгляд оценивает его мама, папа и возможно какой-то еще значимый член семьи. Используются шкалы: здоровье, ум, характер, счастье. В принципе можно проводить любой другой тест, в зависимости от цели проведения диагностики. Важно разбить проведение методики «три дерева» на две части какой-либо другой деятельностью. И только после проведения второго теста, мы опять возвращаемся к деревьям. Ребенка просят сравнить каждое дерево с членами его семьи: «Сравни, пожалуйста, эти деревья с членами твоей семьи и скажи, кто каким деревом мог бы быть?» Когда ребенок это сделает, его просят подписать на рисунке рядом с деревом, с кем он его мог бы сравнить. Проводя эту методику с детьми, больными бронхиальной астмой, мы заметили, что она очень ярко и четко показывает проблематику взаимоотношений в семье с психосоматическим заболеванием. Особенно важным для нас оказалось то, что она дает возможность увидеть место ребенка в семье, его самоощущение, то какой он в этой семье, какие у него потребности и как ребенком воспринимаются потребности других членов семьи. Причем информация, получаемая от этой методики, настолько ярко и образно отражает картину семьи, что есть возможность организовать обсуждение с ребенком и родителями тех вопросов, которые эта методика поднимает. Данные анализа рисунков по методу «три дерева» позволяют сделать следующие выводы. Все рисунки детей с психосоматической патологией отражают специфическую проблематику взаимоотношений в семье. Информация, полученная в результате анализа рисунков, дает возможность увидеть место ребенка в семье, его самоощущение, то какой он в этой семье, какие у него потребности и как ребенком воспринимаются потребности других членов семьи. Важным фактором оказалось то, что метод настолько ярко и образно отражает картину семьи, что есть возможность организовать обсуждение с ребенком и родителями тех вопросов, которые им трудно обсуждать напрямую. Таким образом, метод показал не только свою диагностическую ценность, но может быть применен в коррекционно-развивающей работе с ребенком, и с семьей в целом. Все обследуемые нами дети, показали в своих рисунках те или иные формы симбиотической связанности с матерью и семьей в целом. Анализ рисунков позволил выделить несколько способов рисования, которые показывают наличие симбиотических отношений разного уровня. Как правило, в рисунках всегда есть нарушения границ между деревьями, взаимопроникновение, спутанность. Первый способ рисования, выделенный нами, отражает наиболее мощные симбиотические связи ребенка и матери, как правило, связан с нарушением идентичности ребенка. На рисунках такого типа, ребенок не рисует себя отдельным деревом, а присоединяется к одному из деревьев родителей, в основном к дереву матери: «Мы с мамой будем одним деревом», «Я буду тем же деревом, что и мама». Причем это не зависит от половой принадлежности, чаще всего именно с деревом матери связывает себя ребенок, будь-то мальчик или девочка. На рис.1 (мальчик 13 лет, бронхиальная астма средней тяжести) видны три дерева, но одно дерево дуб это папа, второе дерево маленькая береза это племянница (дочь старшей сестры, которая проживает вместе с испытуемым), третье дерево - мама. На вопрос «А где же твое дерево?» ребенок ответил: «Если бы я выбирал дерево для себя, то стал бы березой, как мама. Мы с мамой и есть одно дерево». При внимательном рассмотрении видно, что крона березы (матери) состоит двух частей, при этом одна накладывается на другую. В реальной жизни общение матери и ребенка можно выразить метафорой «Я и ты одно целое», в общении с мальчиком создается ощущение, что он в свои 13 лет абсолютно не имеет обычных подростковых интересов, все темы беседы сводятся к матери. Чрезмерную привязанность мальчика можно выразить метафорой слияния, неразличимостью границ и искажением собственного образа тела, который бессознательно неразрывно связан с образом тела матери. Крона дуба (отца) также состоит из двух частей, но выражена отчетливая раздвоенность. В беседе с матерью было обнаружено, что у мальчика в данный момент отчим, а его родной отец умер, когда ребенку было 5 лет. Второй способ рисования, отражающий бессознательную динамику симбиотических отношений ребенка и ближайшего окружения, характеризуется спутанным, слитным изображением кроны. Это говорит о мощной эмоциональной связанности членов семьи, как правило, в таких рисунках изображена вся семья, и кроны всех деревьев переплетаются. Причем эмоциональная спутанность может быть различной, от полной неразличимости границ крон друг от друга (рис.2), до относительно небольшого переплетения ветвями деревьев (рис.3; рис.4). На рисунке 2 (мальчик 12 лет, тяжелая бронхиальная астма, атопический дерматит) видно, что все деревья имеют одну крону. Со слов мальчика «крона – одна жизнь», все члены семьи живут одной единой жизнью. Кроме того, он на рисунке изображен одним деревом со старшей сестрой, мама и папа представляют собой одно дерево и третье дерево бабушка. От рисунка возникает ощущение, что деревья зависли, вырваны из земли, и держатся, благодаря кроне, крепкой и единой. Третий способ рисования – это переплетение стволов и корней (рис.5), часто дерево матери и дерево ребенка имеют одну корневую систему (рис.6). На рисунке 5 мы видим переплетение трех берез: стволы деревьев скручены, корни крепко сцеплены. Причем мальчик (13 лет бронхиальная астма), комментирует ситуацию таким образом, что «березе (маме) нужно быть рядом с молодым деревом (сыном), чтобы корни обязательно переплетались». Необходим уход за этими деревьями, полить, удобрить, вот дереву отца «отдельно ничего не нужно, оно будет от них питаться». Выраженность признаков слияния может быть различной: от легкого прикосновения веток до сильной спутанности и наложению крон друг на друга. Также и корни могут только соприкасаться, а могут быть полностью «сплавлены». Как правило, это отражает динамику эмоциональных отношений в семье и взаимосвязано с уровнем зависимости ребенка от матери. В нашем исследовании у 71 % детей, страдающих бронхиальной астмой, в способе рисования выражена симбиотическая связь с родителями, преимущественно с матерью. Из них 39 % обозначают себя и мать одним деревом, 13 % имеют спутанные кроны, это отражает на уровне базового бессознательного образа тела, то, что ребенок не отделяет себя от матери, его образ тела слит с образом матери, у ребенка не дифференцированы желания, отсутствует представление о себе как о самостоятельном отдельном человеке. Выражена эмоциональная и физиологическая зависимость от матери. Остальные 19 % детей рисуют спутанные корни и стволы, имея выраженную эмоциональную привязанность друг другу. В данном случае, есть представление о себе как об отдельном человеке, но связь с матерью чрезмерно сильная эмоционально насыщенная, остро проявляется конфликт близости-дистанции. Анализ результатов теста, проведенного в группе больных БА, и данных контрольной группы условно здоровых детей (не имеющих хронических заболеваний, редко болеющих), показал, что здоровые дети практически не используют способы рисования, выделенные нами у страдающих детей. Только один ребенок из группы (4%) (p<0,01), обозначил себя и мать одним деревом (диаграмма 1). В остальном, рисунки здоровых детей отличаются четкой дифференциацией, имеют много ярких деталей, разнообразны и отражают четкую сформированную триангуляторную систему семьи. Деревья расположены на расстоянии друг от друга, могут слегка соприкасаться ветвями. Прорисованы четко, ясно, имеют разные названия. При выборе членов семьи – это мать, отец и сам ребенок. У каждого «свое» дерево. Это говорит о том, что у ребенка сформировано представление о семье как о триаде, каждый член семьи имеет право на свое личностное пространство, обладает индивидуальностью. У ребенка адекватная идентификация мальчик выбирает такое же дерево, как и у отца, девочка как у матери, либо это другое дерево, отличное от деревьев-родителей (рис. 7). В данном ключе можно говорить о сформированности индивидуальной отделенной идентичности у 82% детей из контрольной группы, которые изображают все деревья разными, «индивидуальными», в этом смысле у ребенка есть «свое» дерево. Только у 35% основной группы можно было говорить о более менее сформированной индивидуальной идентичности. Кроме того, обнаружена корреляционная связь между показателями симбиоза и показателями индивидуальной отделенной идентичности у основной группы, чем выше показатели симбиоза тем слабее выражена индивидуальная идентичность (r=0,753; p<0,01) Диаграмма 1. Показатели симбиоза и отделенной идентичности у основной и контрольной группы. |
 |
| Таким образом, мы видим, что формирование образа тела, телесной идентичности и становления интегрированного самостоятельного Я у детей, страдающих бронхиальной астмой, затруднено. Обусловлено это несколькими факторами. Во-первых, в наших исследованиях мы подтвердили, что самоощущение больного ребенка тесно связано с матерью, образ тела ребенка неотделим от образа матери, фактически он находится внутри образа матери. Поэтому, в жизни, мы наблюдаем сильную связанность матери и ребенка-астматика, кажущуюся порою нелепой. Это ярко отражают рисунки детей. Во-вторых, нарушение идентичности обусловлено несформированностью границ Я не только ребенка, но и всех членов семьи. Это создает ситуацию спутанности желаний, недифференцированности чувств, невозможности определения для ребенка собственного пространства и понимания своих границ и внутреннего мира. В-третьих, мы можем отметить, отсутствие семейной триады, преобладают диадные отношения, отец, как правило, отсутствует либо психологически, т.е. не выполняет особую символическую функцию закона – разделения матери и ребенка. Либо отец отсутствует фактически, что также порождает ту же проблему. Это отразилось и в рисунках страдающих астмой детей, в 58 % случаях на них отсутствует символическая представленность отца. Естественно, описываемые нами, феномены, не являются новыми. Интересным, на наш взгляд, представляется использование методики «Три дерева», которая может использоваться не только для диагностических целей, но и огромное значение приобретает ее терапевтический эффект, благодаря ее выразительности и богатому символическому языку. Мы заметили, что феномены зависимости, нарушения идентичности, спутанности границ легче обсуждаются с семьей ребенка-астматика при наличии рисунка, ярко их отражающего. Тем более, есть возможность проработать проблемы, поднятые в рисунке через психотерапию методом символдрамы (символдрама является глубинно-ориентированным методом психотерапии, основанном на оригинальной работе с воображением, с образами) [15,16,18,19,20]. Эддой Клессманн был разработан мотив «три дерева», где происходит проработка семейных взаимоотношений на символическом образном уровне. Мы выражаем благодарность всем детям и их родителям, которые приняли участие в нашем исследовании и предоставили свои рисунки. |
|
Литература
|
